Meldformulier incidenten

Datum melding *

Datum gebeurtenis *

Naam melder *

Functie/discipline melder *

E-mailadres *

Telefoon/mobiel nummer *

Naam praktijk *

Adres praktijk *

Postcode praktijk *

Duidelijke omschrijving incident *

Onder welke categorie valt het incident volgens u? *

(meerdere antwoorden mogelijk)

Wat waren de gevolgen voor de cliënt/patiënt? *

Anders, namelijk...

Heeft u de melding beschreven in het zorgdossier *

Is dit incident besproken? *

Zo ja, met:

de cliënt/patiënt

diens familie

de leidinggevende

anders, namelijk...

Anders, namelijk...

Zijn er al maatregelen genomen ter preventie? *

Genomen maatregelen/Ideeën voor te nemen maatregelen *

Wilt u als melder in gesprek met de centrale VIM-commissie gezondheidszorg? *

NVAMG