Aanmeldingsformulier NVAMG lidmaatschap Voorletter(s) * Voornaam * Tussenvoegsel(s) Achternaam * Geboortedatum * Geslacht * Man Vrouw Adres (privé) * Postcode * Woonplaats * Land * Nederland Belgie Duitsland Telefoon (privé) * Specialisatie (huisarts, bedrijfsarts etc.) * Email * BIG-nummer * Afgestudeerd in (jaar) * Naam universiteit * Gepromoveerd * Ja Nee Soort lidmaatschap * Gewoon Belangstellend Buitengewoon Aspirant Indien u in een praktijk werkt dan gelieve bij voorkeur onderstaande gegevens invullen. Adres (praktijk) Plaats (praktijk) Postcode (praktijk) Telefoon (praktijk) E-mail (praktijk) Website (praktijk)
